Admisión Primera Entrevista

Si desea solicitar atención le solicito que copie y pegue este formular en su mail y lo mande por correo electrónico a mí dirección licenciada_cortes@hotmail.com ó licenciadacortes@gmail.com y a la brevedad será contactado para coordinar una entrevista.

También puede comunicarse para solicitar un turno por los siguientes medios:

Teléfono:

Mail:

Formulario:


· Nombre y Apellido:
· Edad:
· Fecha y lugar de nacimiento
· Teléfono Particular:
· Teléfono Laboral:
· E-mail:
· Celular:
· Dirección:
· Estado Civil:
· Ocupación:
· Estudios:

Familia actual: (pareja, hijos, edades, ocupaciones):

Familia de origen: (padres, hermanos, edades, ocupaciones):

Motivo de consulta actual:

Síntomas:

Antecedentes del motivo de consulta:

¿Qué es lo que usted tendría que estar pudiendo hacer / resolver para darse cuenta de que ha mejorado?

Soluciones intentadas:


¿Qué espera de la terapia?

¿Qué espera del terapeuta?

Síntomas actuales:

Medicación:

Enfermedades:


Disponibilidad horaria:

Desde ya muchas gracias.